鼠疫

流行病学：

    1.传染源  多种啮齿动物是鼠疫杆菌的主要传染源与储存宿主，其中黄鼠属和旱獭属最为重要。人间鼠疫流行前，常先有鼠间鼠疫流行。人间鼠疫传染以家鼠为主，旱獭次之。肺鼠疫则以病人为主要传染源。

    2.传播途径  腺鼠疫主要是以蚤作媒介。鼠蚤吸吮病鼠后，病原菌在蚤前胃大量繁殖，形成菌栓堵塞消化道，疫蚤再叮咬人时，吸入的血液受阻含菌血栓常因反流输入人体。偶可因含菌蚤粪被擦入创口易受传染。少数亦可因接触病人含菌的痰、脓和病兽的皮、血、肉，经皮肤、黏膜创口而受染。鼠-蚤-人是腺型鼠疫的主要传播方式。肺鼠疫借含菌飞沫或尘埃以人-人的方式再由呼吸道传播。

    3.人群易感性  人群普遍易感，没有年龄、性别、职业差异。鼠疫感染人取决于人群与动物鼠疫接触的机会。病后有持久的免疫力，预防接种使易感性降低。鼠疫分布甚广，并呈明显的地方性(全部分布北纬45°和南纬35°之间)流行季节与鼠类活动和鼠蚤繁殖有关。腺鼠疫多见于夏秋，肺鼠疫流行多在冬季。

病因：鼠疫杆菌是耶尔森菌属的革兰阴性菌。典型的鼠疫杆菌呈短而粗、两端钝圆、两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长约1.0～2.0μm，宽0.5～0.7μm，有荚膜，无鞭毛，无芽孢或动力。从病人或死于鼠疫的人或动物取材的新鲜标本可见典型的鼠疫杆菌，呈散在或小堆，偶见链状排列。在脏器压印标本中，可以看到吞噬细胞内、外均有鼠疫耶尔森菌，此点对鉴别杂菌污染有很大价值，因动物死亡后，污染杂菌不会被吞噬细胞所吞噬。鼠疫杆菌为兼性需氧菌，可在普通培养基中生长。在痰、脓、血液及干燥蚤粪中能存活数月至1年以上。日光照射4～5h，加热55℃ 16min或100℃ 1min，或0.1%升汞、5%甲酚皂溶液及苯酚、10%石灰乳剂等20min均可使病菌死亡。鼠疫杆菌能产生多种抗原、酶、毒素等致病因子，已经发现和确定的毒力因子有：①F₁(荚膜)抗原，为一种糖蛋白，有高度特异性，已广泛用于血清学诊断，亦可产生保护性抗体；②V和W抗原，由质粒介导，仅存于毒型菌株。F₁、V和W菌体抗原均能拒吞噬并增强细菌的毒力；③T抗原中的外毒素为一种不耐热、可溶性类外毒素蛋白，仅对小鼠和大鼠有很强的毒性。内毒素位于细胞壁，属于类脂多糖蛋白复合物，为一种耐热不溶性脂糖蛋白复合物，有很强的热源性，为鼠疫致病、致死的毒性物质。

发病机制：病菌自皮肤侵入后，一般经淋巴管到达局部淋巴结，引起原发性淋巴结炎及周围组织炎症反应。淋巴结高度充血、出血受累淋巴结可互相融合，周围组织水肿、出血。淋巴结内含大量病菌及其毒素，进入血流引起全身感染、败血症及严重毒血症状。如病变不继续发展，即成为临床上的腺鼠疫。若病菌经血进入肺组织可产生继发性肺鼠疫。再由呼吸道排出的病菌通过飞沫传给他人又可引起原发性肺鼠疫。各型鼠疫均可引起继发性败血型鼠疫，极严重者可以皮肤、淋巴结或肺损害极轻，而迅速成为原发性败血型鼠疫。鼠疫的基本病变是血管与淋巴管内皮细胞的损害及急性出血性坏死性变化。淋巴结皮质和髓质界限不清、呈凝固性坏死。镜检可见充血、水肿、出血、细胞退行性变性和坏死、炎症细胞浸润及细菌团块等。肺鼠疫常呈支气管性或大叶性，气管支气管黏膜极度充血，管腔内含血性泡沫状浆液性渗出液。全身皮肤黏膜有出血点，浆膜腔常有血性渗出液，各器官组织均有充血、水肿、出血或坏死。

临床表现：潜伏期：腺型2～8天；肺型数小时至2～3天；曾经预防接种者可延至9～12天。

    1.轻型  有不规则低热，全身症状轻微，局部淋巴结肿痛，偶可化脓，无出血现象，多见于流行初、末期或预防接种者。

    2.腺型  最多见，常发生于流行初期。急起寒战、高热、头痛、乏力、全身酸痛偶有恶心、呕吐、烦躁不安、皮肤瘀斑、出血。发病时即可见蚤叮咬处引流区淋巴结肿痛，发展迅速，第2～4天达高峰。腹股沟淋巴结最常受累，其次为腋下、颈部及颌下。由于淋巴结及周围组织炎症剧烈，使患者呈强迫体位。如不及时治疗，肿大的淋巴结迅速化脓、破溃、于3～5天内因严重毒血症、继发肺炎或败血症死亡。治疗及时或病情轻缓者腺肿逐渐消散或伤口愈合而康复。

    3.肺型  可原发或继发于腺型，多见于流行高峰。肺鼠疫发展迅猛，急起高热，全身中毒症状明显，发病数小时后出现胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速转为大量鲜红色血痰。呼吸困难与发绀迅速加重。肺部可以闻及湿性啰音，呼吸音减低，体征与症状常不相称。未经及时抢救者多于2～3天内死于心力衰竭、休克。患者临终前高度发绀，皮肤常呈黑紫色，故有黑死病之称。

    4.败血症  可原发或继发。原发者发展极速，全身毒血症症状、中枢神经系统症状及出血现象严重。患者迅速进入神志不清、谵妄或昏迷、抢救不及时常于24h至3天内死亡。

    5.其他少见类型  ①皮肤型。疫蚤叮咬处出现疼痛性红斑，迅速形成疱疹和脓疱可混有血液，亦可形成疖、痈。其表面被有黑色痂皮，周围暗红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性疱疹，类似天花或水痘。②眼型。病菌侵入眼部，引起结膜充血、肿痛甚至形成化脓性结膜炎。③咽喉型。病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可伴有颈淋巴结肿大，亦可为无症状的隐性感染，但咽部分泌物培养可分离出鼠疫杆菌，多为曾接受预防接种者。④肠炎型。除全身症状外，有呕吐、腹痛、腹泻、里急后重及黏液便、粪便中可检出病菌。⑤脑膜炎型。可为原发或继发，有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及培养可检出鼠疫杆菌。

鉴别诊断：

    1.各型鼠疫早期  应与斑疹伤寒、流行性出血热、恙虫病、钩端螺旋体病等鉴别。

    2.腺鼠疫  应与急性淋巴结炎、丝虫病淋巴结肿大鉴别，二者均有发热及局部淋巴结肿大，但常有原发感染灶，局部肿痛较轻与周围组织无粘连，且少破溃，全身中毒症状轻，重要的是无鼠疫接触史。

    3.肺鼠疫  应与大叶肺炎、肺炭疽、钩体病肺出血型等鉴别。

    4.败血症鼠疫  应与普通败血症鉴别，临床表现及血培养致病菌均不同。

治疗：

    1.严密隔离  患者应隔离在单间病房，病区严格执行防鼠、灭蚤措施。隔离至症状消失，局部分泌物、血或痰培养每3天一次，病菌3次(肺鼠疫6次)阴性，可以出院。

    2.支持疗法  急性期绝对卧床，按需补液、降温、适当给予镇静止痛剂。注意心肺功能，出现休克，心力衰竭者及时给予相应处理。

    3.抗菌治疗  早期、足量选用有效抗菌药物是取得良好疗效的关键。氨基糖甙类均有效，链霉素剂量30mg/(kg·d)分2次肌注。成人首日用量可为2～4g，分2～4次肌注，一般用药3～5天后体温下降。全身症状好转后可减量至1～2g/d，疗程以10天为宜。亦有主张对肺型及败血型等危重患者首日链霉素可用至4～6g或更多。实践表明，危重患者首次用大量链霉素后，可导致赫氏反应，引起严重致死性休克，对老年患者的听神经毒性及肾脏损害应特别警惕。对链霉素过敏者可用四环素2～4g/d，或氯霉素2～4g/d，分4次口服或分次静滴，热退后减半。亦可用庆大霉素8万U，3～4/d肌注或静脉滴注，疗程均为7～10天。脓毒血症症状严重者可加用肾上腺皮质激素静滴，症状好转后即可停用。实验表明多种广谱抗菌药物对鼠疫菌均有较强的抑制作用，特别是头孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟、氧氟沙星及利福平等对鼠疫菌与链霉素同样有效，治疗时亦可酌情选用。

预后：肺型、败血型鼠疫患者若不及时抢救，预后极差。年龄愈小或愈老者预后愈差，关键在于早期诊断，及时治疗，每可转危为安。

预防：

    1.管理传染源  加强国际检疫，防止从国外传入。发现疑似或确诊患者即予分别隔离，并于6h内向卫生防疫机构报告，接触者检疫6天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性，腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再观察7天。患者排泄物及用具应彻底消毒或焚毁。疫区封锁至少9天，大力开展捕鼠、灭鼠、消灭其他疫源动物，控制鼠间鼠疫。

    2.切断传播途径  灭蚤必须彻底。

    3.保护易感者

    (1)个人防护：进入疫区的防疫人员应穿衣裤相连的衣帽、戴口罩、防护眼镜、胶皮手套及长筒靴。接触患者或病鼠后可用磺胺嘧啶或四环素每天2g分4次服或链霉素每天1g分2次肌注，疗程均为6天。但有的作者曾对甘肃省保存的382株鼠疫杆菌进行了12种抗菌药物的敏感性测定，认为鼠疫杆菌对磺胺类药物均不敏感。

    (2)预防接种：目前世界上普遍认为现有的几种免疫制剂，无论是鼠疫活菌苗、死菌或提纯菌苗，在预防人间鼠疫发生上其免疫效果均不理想，主要是接种后免疫强度不高，免疫效期短，不能完全保证免疫人群不发病。我国目前用无毒活菌苗。皮肤划法的反应较轻易被接受但划痕深浅及进入人体的菌苗不易掌握。也可用皮下注射，成人1ml(含无毒活菌10亿个)，儿童酌减。接种后10天产生免疫力，1个月后达高峰，6个月后逐渐下降，1年后消失。为保证免疫效果，每6～12个月需加强复种1次。接种对象为疫区、周围人群和防疫人员，国外利用基因重组技术制备的F₁亚单位菌苗和V抗原菌苗在实验动物可产生高效价的免疫抗体，对大剂量鼠疫菌攻击有满意的保护作用，有望成为一种更安全、有效的鼠疫菌苗用于临床。